後輩薬剤師とのやり取りから、患者状態に合わせた薬の選択は大切だなと改めて思ったのでメモとして共有したいと思います。

後輩「注射薬でガスターが入っています。せん妄のリスクになるから変更してもらった方がいいですよね？」
→H2ブロッカーはせん妄のリスク薬剤とされています。

私「そうだね〜。どんな患者さんなの？」

後輩「状態の悪い高齢の患者さんで予後も数ヶ月くらいです。」

私「患者さんの状態を考えるとこのままでもいいのかもしれないね。」
後輩「え、でもせん妄が出て悪くなるかもしれないですよ。プロトンポンプインヒビター（PPI）に変えた方が良くないですか？」
→PPIはせん妄リスク薬剤ではないためです。
また、詳細は割愛しますが胃酸分泌抑制薬は入れておきたい患者さんです。

私「PPIにしてしまうと１日２回投与で配合変化が多いため、前後フラッシュが必要になるよね。患者さんの予後や医療者の負担を考えるとこのままでも良いかもしれなくない？」

後輩「なるほど。確かに患者さん、医療者両方の負担になりますね。。もう少しこのまま様子を見てみます。」

実際に緩和病棟ではあえてPPIではなくH2ブロッカーを使用している施設もあります。
上記やり取りがベストな対応かはわかりませんが、患者さんの状態や薬を投与する医療者の負担なども勘案した上でベターな薬を選択していけると良いのかなと思いながら日々現場に出ております。