今回は数年前に自分が起こしたインシデントをメモしたいと思います。

自分が勤務している病院では、オーダリング以外にも手書き伝票で注射薬を払い出すことがあります。
休日の勤務では、この”手書き伝票”をいかにうまく捌くかが、一日の忙しさを決めるといっても過言ではありませんでした。
注射薬を払い出す部署に配属されて一年以上が経ち、ある程度そつなく休日勤務ができるようになった時に事件は起きました。

勤務の終わりも見え始め、落ち着いて調剤をしていたときに、病棟から「請求と違った薬が届いた」と電話がきました。
そんなはずはないと思ったが、内容を聞いてみると、伝票には『DEX　2mL　10V』と記載。

自分が払い出したのはデカドロン注射液6.6mg/2mL。
病棟が欲しかったのはプレセデックス静注液200μg/2mL。
請求していた病棟(部署)は集中治療部(ICU)でした。。。

当時、化学療法などを積極的に勉強していて、DEX=デキサメタゾン(デカドロン)！と思い込んでいました。
インシデントが発覚したあとは、謝罪をし正しい薬を払い出し、大きな問題にはならずにめでたしめでたし。
しかし、病棟としてはDEX=デクスメデトミジン(プレセデックス)という認識のようで、電話越しに「DEXはプレセデックスのことですけど笑」と言われたのを今でも忘れません。

それ以降、手書き伝票で略語による薬品の請求がきたときは、正式名称を確認するようにしています(病棟からしてみたら面倒な薬剤師です汗)

そんな自分も今ではICUに出入りするようになり、略語ばかり使用しています。
どうかお許しを。