一包化が多い店舗などでは予製をされていることも多いかと思います。私が以前経験したことで、予製をしていた患者様が来なくなってしまい不動となった一包化をばらした薬から新たに予製を作った時に、「これは忙しい時に来たら見逃す可能性が高い」と思ったことがあるので、過誤防止のために共有させていただければと思います。

以前勤務していた店舗は大きな総合病院の門前店舗で、処方日数がかなり長く、処方内容も重いため一包化の予製を比較的多く作っていました。そのときにあったもので、一包化されている薬の中にこの2つがあべこべに入っているものがあり、鑑査の際にこれを発見できたのでよかったですが、忙しい時などではまず気づかないのではないかと思いました。複数科をまとめて一包化することも多かったため、1用法に10錠以上の錠剤が入っていることも多く、刻印の番号までは見にくいことも多々ありました。
錠剤の形などを見比べていただければお分かりいただけるとは思いますが、この2つは全く同じ大きさ・形をしており、刻印の番号のみが異なるものです。大きな総合病院の門前店舗であり、一包化を頻繁にする薬剤などではバラ錠も採用していたため、使用したPTPなども入っていませんでした。
一包化をばらした後の薬を次の予製などに使う場合は、普段以上に鑑査をしっかりしなければいけないなぁと思う瞬間でした。また、レーザー刻印などをしている薬剤を積極的に採用し、患者様にわかりやすいのはもちろん、高齢の薬剤師の方などでも鑑査をしやすいようなジェネリック医薬品のメーカー選びをするのも管理薬剤師の責務だなぁと思いました。
皆様は類似した経験をされたことがあるでしょうか？もしあれば調剤過誤・調剤事故防止対策の一環として共有させていただければと思います。