セレネースとサイレースの取り違えに注意
ついこないだ医師とセレネースとサイレースは似てて危ないよね〜って話をしてました。
やはりというべきか、PMDAから注意喚起が来ました。
参考：https://www.pmda.go.jp/files/000237438.pdf
実際に13件の事例が報告されているようですが、
実際はもっと多いのではないかなと思います。
上記のような事例は現場では多くあるのではないでしょうか？
使用する場面がとても似ています。。
終末期患者のせん妄治療を目的にセレネースのつもりがサイレースを投与して急変して亡くなってしまっても、薬のせいか、病態のせいかの判断ってつかないですよね。ってお話をされていて背筋がゾッとしました。
病院薬剤師は夜勤対応は一人で対応する施設も多いと思います。
上記薬剤が処方された場合は、今一度よく確認する必要がありますね。
やはりというべきか、PMDAから注意喚起が来ました。
参考：https://www.pmda.go.jp/files/000237438.pdf
実際に13件の事例が報告されているようですが、
実際はもっと多いのではないかなと思います。
<事例内容> 夜間に不穏となった患者に対し、不穏時の指示であるセレネース 注を投与したところ、SpO2の低下と舌根沈下が発現。その後セレネースではなく、誤ってサイレースを使用していたことが判明した。 <背景・要因> 患者の状態が変化しており、焦っていた。
上記のような事例は現場では多くあるのではないでしょうか？
使用する場面がとても似ています。。
終末期患者のせん妄治療を目的にセレネースのつもりがサイレースを投与して急変して亡くなってしまっても、薬のせいか、病態のせいかの判断ってつかないですよね。ってお話をされていて背筋がゾッとしました。
病院薬剤師は夜勤対応は一人で対応する施設も多いと思います。
上記薬剤が処方された場合は、今一度よく確認する必要がありますね。
このメモを見た人がよく見ているメモ
-
インスリン1単位は1mlではない
インスリンは1単位＝0.01mlですが 1単位＝1mlと誤認…
-
エチゾラム高齢者への使用に注意
エチゾラムの高齢者への最大量は1.5g/日です。 神経…
-
フェントステープの保険適応【臨床実例】【インシデント共有】
フェントステープの保険適応が拡大され、初回から使…
-
インシデントのセルフメディケーション
薬の規格、剤形を間違えて払い出してしまった！って…
最新のコメント