先日、インシデントを起こしてしまいました。

私の勤務先は薬局・病院など医療機関ではないので、患者さんの体調などに直接影響などはなかったのですが、記録を作成していた際、会社の中で多くの方が記録した情報を誤って消してしまいました。

この時、
『これは、組織の問題で、たまたま今回起きてしまっただけで、だれでも起こす可能性があり個人の問題ではない』ということをいわれました。
そのあとは、もちろんみんなで修復作業を行い、私は1週間近く立ち直れなかったのですが
このコメントをいただいたとき思い出したのが、
医療の質・安全学会で学んだ内容でした。

よく、インシデントが起きたとき、『なぜ起きたのか？』『何が原因なのか？』『今後どうするのか？』ということを考えます。
薬局では、「違った薬を調剤してしまってそのまま渡してしまった」場合、「監査システムを導入する」とか、「人の配置を変える」とか、「注意する」とか
これを、Safety-1という考え方というそうです。

一方で最近はSafety-2という考え方も唱えられています。
『いつもは問題なくできていたのはなぜなのか？』『インシデントがなぜ起きないのか？』『そのために何ができているのか？』
普段できることを当たり前にできる環境（人・もの）を整えるという考え方だそうです。
もしかしたらミスが起きてしまった時、たまたま、忙しかったのかもしれない、いつもと同じようにできない要素があったのかもしれない。
そんな要素を排除して作業をでをできる環境を整えることも重要ですね。


インシデントを起こしてしまった人は、反省し、立ち直れなくなったり、萎縮したりしてしまいます。
当たり前のことが当たり前にできる『環境』を整えることを
改めて考えさせられました。